Chirurgie réparatrice et esthétique : quelles sont les prises en charge par la sécurité sociale ?

Contrairement à la chirurgie esthétique qui englobe généralement des opérations non indispensables, la chirurgie réparatrice est prise en charge par la Sécurité sociale.

Chirurgie réparatrice et chirurgie esthétique : bien faire la différence

Vous envisagez une opération chirurgicale et vous vous demandez si elle sera remboursée ou non par la Sécurité sociale ? Il convient en premier lieu de différencier la chirurgie réparatrice de la chirurgie esthétique. En effet, la première, pratiquée pour redonner son intégrité au corps (à la suite d’un accident ayant défiguré le patient par exemple) est intégralement remboursée. C’est le cas des malformations de naissance, mais il faut cependant savoir qu’il existe à cet effet une liste bien définie d’interventions prises en charge, et le remboursement reste soumis à des conditions dans plusieurs cas. Par contre, la chirurgie esthétique dont le principal objectif est d’embellir le physique n’est désormais plus prise en charge.

Les conditions du remboursement par la sécurité sociale

Le remboursement des interventions dans le cadre d’une chirurgie réparatrice est soumis au respect de certaines conditions. Il importe dans certains cas d’avoir l’aval du médecin de conseil auprès de la caisse d’assurance maladie pour que le remboursement soit accordé. C’est ce qu’on appelle l’entente préalable.

Dans le cadre de cette démarche, c’est au médecin conseil qu’il revient de déterminer si l’intervention peut effectivement être qualifiée de « réparatrice » pour pouvoir faire l’objet d’un remboursement ou non. La légitimité de l’intervention sera basée sur des critères médicaux.

Par ailleurs, notez qu’une intervention, même réparatrice, ne pourra faire l’objet d’une prise en charge que si elle est pratiquée au sein d’un établissement public ou conventionné. De même, tout dépassement d’honoraires ne sera pas pris en charge, et c’est là que doit intervenir l’assurance complémentaire.

Les démarches à suivre pour obtenir un remboursement

Dans un premier temps, il vous faudra établir un devis avec votre chirurgien esthétique. Puis s’ensuivra la demande d’entente préalable (de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception) auprès du médecin conseil afin de vous assurer que l’intervention sera effectivement prise en charge. D’une manière générale, en référence à la pratique, aucune réponse du médecin conseil au bout de quinze jours équivaut à un accord.

Différents types d’interventions remboursées

Afin de vous donner une idée sur les types d’interventions chirurgicales prises en charge par la caisse d’assurance, voici quelques exemples : la rhinoplastie si le (la) patient(e) souffre d’un problème respiratoire, les interventions sur les fentes labiales, la réduction mammaire si l’on doit retirer 300 grammes de glandes mammaires ou plus dans chaque sein, l’intervention sur la mâchoire en cas de réelles gênes de mastication, la rectification d’un important décollement des oreilles, l’intervention sur un tablier abdominal important (recouvrant le pubis),…

La liste n’est pas exhaustive. Dans tous les cas, la meilleure chose à faire avant de procéder à l’intervention est de vous adresser à votre caisse d’assurance maladie qui sera la plus à même de vous renseigner sur les conditions et les différentes interventions remboursées.

La liposuccion ou lipoaspiration est-elle prise en charge par la sécurité sociale ?

Une liposuccion (ou lipoaspiration) isolée n’est jamais prise en charge par la sécurité sociale car il s’agit alors de chirurgie esthétique pure et tout reste donc à votre charge. C’est à dire les honoraires médicaux, les frais de bloc opératoire et de clinique, mais également les frais liés à votre absence au travail. En effet, il ne peut y avoir d’arrêt de travail ou de prise en charge par la mutuelle des frais liés à une liposuccion. Aucun remboursement de l’intervention par la sécurité sociale ou la mutuelle ne peut donc avoir lieu.

La seule exception de prise en charge est quand la liposuccion est associée à une plastie abdominale prise en charge par la sécurité sociale. C’est dans ce cas, et dans ce cas seulement, qu’une liposuccion peut alors être remboursée par la sécurité sociale.

L’abdominoplastie est-elle prise en charge par la sécurité sociale ?

La sécurité sociale ne prend en charge les ventres abimés par les grossesses ou une perte de poids que sous certaines conditions. La première des conditions de prise en charge édictées par la sécurité sociale est la présence d’un tablier abdominal recouvrant entièrement le pubis ce qui exclut tous les ventres ne présentant pas ou peu de tablier abdominal qui sont alors qualifiés de chirurgie esthétique, ce qui exclut alors tout remboursement du prix de l’abdominoplastie par la sécurité sociale ou la mutuelle.

La présence de vergetures n’est en rien un critère de prise en charge par la sécurité sociale, ni le nombre de grossesses. De nombreuses patientes pensent à tort qu’après la troisième grossesse, la prise en charge par la sécurité sociale est automatique. Ce qui est une légende urbaine qui a la vie dure malheureusement.

Pour que la prise en charge de l’abdominoplastie soit effective, une demande d’entente préalable est nécessaire. Il s’agit d’un document qui vous est remis lors de la première consultation et que vous devrez adresser à votre caisse primaire d’assurance maladie. Vous serez alors convoquée par un médecin conseil de la sécurité sociale qui vérifiera si vous remplissez les critères requis pour un remboursement par la sécurité sociale et la mutuelle. Si un avis favorable est donné, le prix de l’intervention pourra alors être prise en charge par la sécurité sociale et votre mutuelle.

De 2015 à 2017, l’abdominoplastie prise en charge par la sécurité sociale a vu ses conditions de remboursement se durcir. De plus en plus de patientes se voient refuser leur demande d’entente préalable et le tablier abdominal se doit de recouvrir de façon très nette le pubis. Le déficit abyssal de la sécurité sociale ne fera qu’accroître ces refus dans les années futures de façon très certaine.

La rhinoplastie peut-elle être prise en charge par la sécurité sociale ?

Patiente de 48 ans avec des problèmes respiratoires liés à un traumatisme suite à un AVP. On voit donc un nez ayant subi un effondrement du dos du nez et une déviation importante de la cloison nasale pour laquelle une prise en charge auprès de la sécurité sociale et la mutuelle a été effective.

Le seul cadre de prise en charge d’une rhinoplastie par l’assurance maladie s’inscrit dans un contexte de traumatisme nasal sévère et ancien visible à l’œil nu comme une déviation importante ou un affaissement du nez ou de troubles fonctionnels respiratoires liés à ou à des malformations nasales de naissance (comme le très célèbre bec de lièvre) ou des problèmes de valve nasale. Dans ces cas, et dans ces cas seulement, la prise en charge éventuelle d’une rhinoplastie réparatrice passe par une demande d’entente préalable.

Ce document est rédigé par votre chirurgien à l’issue de la consultation initiale et vous sera remis pour que vous l’adressiez à votre CPAM. Vous serez alors convoquée par le médecin conseil de la sécurité sociale qui décidera alors de la prise en charge finale. Le remboursement de votre intervention par la sécurité sociale et votre mutuelle peut alors être effectif dans ce cas.

De nombreux internautes présentant simplement une déviation de la cloison nasale s’interrogent sur les possibilités de prise en charge de la rhinoplastie esthétique par l’assurance maladie. Dans ce cas de figure, seule la déviation de la cloison nasale est prise en charge par la sécurité sociale. La rhinoplastie esthétique fait alors l’objet d’une facturation séparée sans prise en charge possible.

La sécurité sociale peut-elle prendre en charge une plastie mammaire ?

La sécurité sociale prend en charge les interventions pour une réduction mammaire importante (300 grammes au minimum, ce qui vous fait perdre au moins deux bonnets). Il existe cependant un dépassement d’honoraires qui varie de 2300 à 3000 euros selon l’importance de l’intervention. Ce dépassement d’honoraires peut être pris en charge par votre mutuelle selon votre contrat souscrit avec elle.

Les interventions pour ptôse mammaire ne sont en revanche jamais prise en charge par la sécurité sociale et restent entièrement à votre charge. Les mutuelles ne prennent pas en charge les interventions de chirurgie esthétique.

Une otoplastie peut-être remboursée par la sécurité sociale

Les conditions de prise en charge par la sécurité sociale et de remboursement d’une otoplastie sont les suivantes : « déformations entraînant une gêne sociale importante ». Cet acte sur les oreilles n’est pas assorti d’un âge spécifique. De nombreux internautes pensent que seuls les enfants ont droit à une prise en charge puisque cette intervention peut être réalisée dès l’âge de 7 ans.

Mais les adultes tout autant avec les mêmes critères de remboursement par la sécurité sociale. Même si dans les cas présents, une demande d’entente préalable n’est pas nécessaire pour un remboursement par la sécurité sociale et les mutuelles.